关于术后恶心呕吐的研究进展

【摘要】 术后恶心呕吐是常见的术后并发症之一，严重影响患者舒适度及满意度，尽管已经有很多相关研究，但对于其机制及预防和治疗并没有统一定论。为此本文就术后恶心呕吐可能机制、相关风险因素、预防与治疗进行综述，为临床工作提供参考。

【关键词】 术后恶心呕吐；口腔科手术；基因组学研究；人工智能预测；种族差异

术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomit-ing，PONV）是指神经和膈肌受到刺激后膈肌收缩引起的保护性反射，胃内容物迅速从口腔排出 [1]，是常见的术后并发症之一，通常指麻醉手术后 24 小时内患者出现的恶心、呕吐、干呕的现象。近年来，尽管我们对术后恶心呕吐的认识有所提高，但其总的发生率仍在 20%~30%，在某些高危人群中发生率更是高达 70%[2]。PONV 轻者影响患者进食、进饮及口服药物，重者会导致切口出血、切口裂开、吸入性肺炎、水电解质和酸碱平衡紊乱等，进而延长住院时间，增加再住院率，增加医疗费用，降低患者就诊舒适度和满意度 [3]。因此本文将综述 PONV 的发生机制、影响因素及防治，为临床工作提供一定指导。

1、术后恶心呕吐的可能机制

引起恶心和呕吐的机制是不同的，恶心是由前脑通路引起的，而呕吐则是由后脑中枢模式发生器引起 [4]。呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区化学触发带和孤束核上方，PONV 的发生可能与延髓呕吐中枢接受大脑皮层中枢、前庭迷路系统、躯体化学感受器触发区和胃肠道迷走神经系统等 4 个主要功能区域的刺激信号有关 [5]。

呕吐的化学刺激可能是由于外周传入信号刺激胃肠道，胃肠道肠色素细胞释放血清素，血清素与5- 羟色胺 3（5-hydroxytryptamine 3，5-HT3）的神经受体结合，刺激胃肠道中的迷走神经传入神经传导脉冲，到达呕吐中枢化学感受器触发区，由于此区域缺乏血脑屏障，它能够检测血液和脑脊液中的呕吐化学信号，并且对毒素刺激比对晕动病 ( 与迷路末端器官有关 ) 更敏感 [6]。

呕吐的电刺激可能来自大脑皮层、杏仁核、嗅觉结节，穹窿隔，腹侧丘脑前核和下丘脑视上区，在脑干中协调呕吐的中心区域接收来自迷走神经、后脑区、前庭和边缘系统的神经冲动。这些信号主要通过主要的神经递质受体系统介导，包括血清素能、多巴胺能、组胺能、胆碱能和神经动能 [7]。

5-HT3 受体激活是诱发 PONV 的经典信号通路。该受体属于囊环配体门控离子通道家族。其激活诱导快速兴奋性突触后电位和 5- 羟色胺神经元的快速去极化，使细胞内 Ca2+ 浓度增加，导致不同催吐神经递质和 / 或多肽的释放，临床上应用选择性阻断位于迷走神经末梢和化学触发带的 5-HT3受体的药物，达到外周和中枢双重抑制作用，以预防和治疗 PONV，最常见的 5-HT3 受体拮抗药有格拉司琼、昂丹司琼等，但是其临床治疗效果欠佳，有效率只有 25% 左右 [8,9]。

P 物 质、 阿 片 类、 组 胺 等 多 种 递 质 与 相 应受 体 结 合， 多 种 递 质 通 过 G 蛋 白 偶 联 受 体，激 发 磷 脂 酰 肌 醇 3 激 酶 - 丝 氨 酸 / 苏氨酸激酶（phosphatidylinositol-3-kinase-serine/threoninekinase，PI3K-Akt）、细胞外调节蛋白激酶（extracellularregulatory protein kinase，ERK1/2）等多种信号通道诱发 PONV。

临 床 中 发 现 神 经 激 肽 -1（Neurokinin-1，NK-1）受体拮抗剂表现出对 5-HT3 等其他受体拮抗剂的优越性。近年来，有研究表明 NK-1 受体激活可通过外周和中枢两种途径参与呕吐反射的形成，是 PONV 新的神经靶点。NK-1 受体是属于速激肽受体家族的 G 蛋白偶联受体，广泛表达在回肠、纹状体、下丘脑、杏仁核和延髓 [10,11]，同时在神经末梢区和孤束核发挥作用。NK-1R 拮抗剂能成功治疗 PONV 和化疗引起的恶心呕吐（chemotherapyinduced nausea and vomiting，CINV）[12,13]，对女性患者 CINV 的抑制程度明显高于男性患者。

临 床 上 研 究 表 明 5-HT3 拮 抗 剂 昂 丹 司 琼 和NK-1R 拮抗剂阿瑞匹坦联合治疗 CINV 具有良好效果，5-HT3 和 NK-1 受体表现出干扰作用，因此它们之间可能存在共享的信号通路成分，对发生PONV 具有协同作用。

阿片类药物虽然不是神经递质，但对 PONV也有显著影响，对胃肠道系统产生兴奋和抑制作用( 如抑制胃肠运动 )。至少有 3 种不同类型的阿片受体 μ、δ和κ。外源性阿片受体激动剂 ( 如吗啡 )通过调节胆碱能传递影响肠蠕动。外周给药时，外源性阿片受体抑制剂通过抑制中枢 μ 受体而抑制胃肠运动，延缓胃排空，同时也可通过 κ- 受体调节胆碱能传递。中枢作用的阿片受体拮抗剂，如纳洛酮，可能抵消对胃运动的抑制作用 [14]。

除了受体类型，基因也可能在恶心呕吐的发生中发挥重要作用 [15]。Klenke 等通过全基因组关联分析研究发现，PONV 的发生具有遗传易感性 [16]。Hayase 等 研 究 发 现， 编 码 NK-1 受 体 的 速 激 肽受 体 1（tachykinin receptor 1，TACR1） 基 因 中的 rs3755468 单 核 苷 酸 多 态 性（single nucleotidepolymorphism，SNP） 与 PONV 发 生 率 和 严 重程 度 显 著 相 关。 由 两 个 单 核 苷 酸 多 态 性（ 包 括rs3755468 单核苷酸多态性）定义的 TT 单倍型与女性患者术后恶心和呕吐的发生率和严重程度相关（P=0.03）。同时发现 rs3755468 单核苷酸多态性位于雌激素反应元件和 DNA 酶 I 超敏位点 [17]。

2、术后恶心呕吐相关的风险因素

成年人 PONV 相关的风险因素主要包括 3 方面，即患者因素、麻醉因素、手术因素。

1. 患 者 因 素： 包 括 年 龄、 性 别、PONV 或 晕动病病史、不吸烟、美国麻醉医师协会（AmericanSociety of Aneshesiologists，ASA）身体状况分级、既 往 化 疗 史、 月 经 周 期、 体 重 指 数（body massindex，BMI）、焦虑、偏头痛等；其中女性，作为影响 PONV 的独立风险因素存在。

2. 麻醉因素：全身麻醉与区域麻醉、挥发性麻醉剂和氧化亚氮的使用、术后阿片类药物使用、麻醉时间及麻醉医师经验都会影响 PONV 的发生。

3. 手术因素：PONV 的发生与手术类型有关，高危险因素的手术包括胆囊切除术、腹腔镜手术、妇科手术等，但目前关于口腔科手术类型对 PONV的研究还很少。2022 年一项研究发现，接受口腔颌面外科手术的患者发生 PONV 的风险并不高于其他类型外科手术，但正颌手术、颞下颌关节手术是 PONV 发生的高风险手术，这可能与患者手术时间长、患者术后开口受限等有关 [18]。

儿童 PONV 的危险因素与成年人不同。针对儿童 PONV 的风险因素，将儿童 PONV 风险根据4 个标准进行预测：手术时间 >30 分钟；年龄 >3岁；个人或一级亲属有 PONV 病史；斜视手术、腮腺切除术、耳廓成形术等高风险手术。基于以上 4 个因素，如果存在 0、1、2、3 和 4 个因素，其 PONV 的 风 险 分 别 为 9%、10%、30%、55% 和70%[19]。

3、与术后恶心呕吐相关的预防与治疗

根据 2020 年术后恶心呕吐指南 [19]，首先需要识别患者 PONV 风险，根据患者不同风险层级，进行相应的防治，其中成人与儿童的治疗规范是不同的。

3.1 成年人术后恶心呕吐的防治根据患者含有风险因素的多少进行 PONV 风险分级。当存在 1~2 个风险因素时，给予两种防治恶心呕吐药物；当风险因素 >2 时，则给予 3~4 种药物。预防性用药包括使用 5-HT3 受体拮抗剂、多巴胺 -D2 受体拮抗剂、抗组胺类药物、M 胆碱能受体拮抗剂、神经激肽 -1(NK-1) 受体拮抗剂。除此之外，近年来发现一些其他止吐药，如右美托咪定、糖皮质激素类（地塞米松等）及加巴喷丁类药物同样具有止吐作用 [20,21]。成人 PONV 的补救措施为使用与预防性用药不同种类的止吐药。

3.2 儿童术后恶心呕吐的防治儿童患者同样根据前文所述风险因素，将患者进行风险分级。当患者没有任何风险因素，即为PONV 低风险患者，对于这类患者可以不用止吐药物或仅给予地塞米松或 5-HT3 受体拮抗剂；当患者含有 1~2 个风险因素，则为中风险，需给予地塞米松联合 5-HT3 受体拮抗剂；当患者风险因素≥ 3 个时，为高风险组，这类患者给予地塞米松联合 5-HT3受体拮抗剂，同时考虑采用全凭静脉麻醉。此外推荐采用多模式镇痛，减少阿片类药物应用。儿童PONV 补救措施为使用与预防性用药不同类别的止吐药物（氟哌利多、异丙嗪等），同时也可以考虑经皮穴位电刺激、芳香疗法吸入生姜精油，日间患者充分补液等方法减少 PONV[20,22-25] 的发生。

儿科患者术后恶心呕吐预防指南 [19] 建议，根据术前对 PONV 风险的估计增加止吐药的数量，但这种方法对临床结果的影响尚不清楚。为此，2023 年 Andrew 发表的文章中表明，指南指导的PONV 预防与发生率的改变并不一致。PONV 是由风险因素和其他预后因素共同决定的。虽然临床医师似乎发现这一问题，而使用更多的止吐药，但并没有进一步降低风险 [24]。因此，提示临床医师对PONV 的预防要具体情况具体分析，而不能简单的根据风险因素的多少增加止吐药数量。

4、术后恶心呕吐预测的研究进展

随着临床实践和个性化治疗的不断提高，人工智能在医学领域受到越来越多的关注 [26-28]，但是关于 PONV 的预测仍处于探索阶段。我国研究人员发现人工智能算法可以预测早期 PONV。研究人员收集患者信息，建立数据集，对采集到的数据进行清洗和预处理，从数据中提取特征并对权重进行排序，使用 10 种人工智能算法来训练预测模型，最终，综合性能分析得到结论。逻辑回归、支持向量分类（support vector classification，SVC） 和 自 适 应 提升算法（adaptive boosting，Adaboost）在这些算法中表现最好 [1]。

人工智能研究可以通过机器学习和深度学习对早期 PONV 进行评估，并建立预测早期 PONV 的模型，这有助于识别高危患者，提高对早期 PONV的认识，对促进临床治疗具有重要意义。除此之外，PONV 的发生率和临床医师对 PONV 预防方案的依从性存在种族和社会人口差异，意识到这种差异也可以提高围手术期 PONV 护理的质量 [29]。

5、结论

术后恶心呕吐（PONV）仍然是临床麻醉工作中常见且棘手的问题，尽管对其研究已有多年，但其机制复杂，对其防治并没有确切定论。未来仍需要对其进行更深层次的研究，包括人工智能、基因层面的研究。同时应提升临床医师对 POVN 的认识，开展个体化管理，降低 PONV 的发生，以进一步提高患者满意度和舒适度。

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以上文章摘选自中国口腔医学继续教育杂志

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